Пробіотики та пребіотики

Пробіотики та пребіотики – терміни, які багато хто чує в рекламних роликах і бачить на упаковках різних продуктів практично щодня. Однак далеко не всі розуміють, про що, власне, йдеться. Єдина думка, яка виникає в голові – це для здоров’я кишечника, адже йому постійно чогось не вистачає: то “корисних бактерій”, то “живлення для мікрофлори”, то термінового відновлення після антибіотиків. Але за всією цією активною турботою про ШКТ втрачається головне – розуміння, що собою являють пробіотики і пребіотики, у яких випадках один варіант доречніший за інший, а також чи дійсно кишечнику вони критично необхідні.

Пробіотики та пребіотики: різниця та вплив на організм

Одні радять терміново пити пробіотики після будь-якого антибіотика, інші закликають більше споживати клітковини, треті взагалі зводять усе до йогурту з біфідобактеріями. Пробіотики і пребіотики дійсно пов’язані з мікробіотою кишечника, але працюють вони не однаково, не є взаємозамінними і вже точно не вживаються за принципом “щось корисне для мікрофлори”.

Пробіотики: що це?

Пробіотики – це живі мікроорганізми з доведеною користю при прийомі в достатній кількості. У більшості випадків йдеться про бактерії з груп Lactobacillus/Lactobacillaceae і Bifidobacterium, але пробіотиком може бути й дріжджовий штам, наприклад Saccharomyces boulardii. Ключовий момент, який варто розуміти, – значення має не тільки рід або вид мікроорганізму, а й конкретний штам. Наприклад, якщо доведено, що певний штам роду бактерій Lactobacillus допомагає при тій чи іншій проблемі, це зовсім не означає, що інші штами цього роду дадуть той самий результат. Говорячи про вибір пробіотика з медичної точки зору, схема наступна: штами, дозування, мета застосування, а не просто щось із написом “біфідо” (1).

Вплив пробіотиків теж не є універсальним. Так, вони можуть:

• допомагати підтримувати або частково відновлювати мікробний баланс після його порушення;
• впливати на імунну відповідь;
• конкурувати з небажаними мікроорганізмами;
• знижувати ризик деяких станів.

Але все це дуже залежить від клінічної ситуації. Наприклад, вони можуть бути ефективними при лікуванні дитячих кольок, профілактиці діареї, спричиненої антибіотиками, підтриманні ремісії при виразковому коліті – це має науково доведену базу. А от щодо багатьох популярних обіцянок на кшталт “повністю відновити мікрофлору”, “очистити кишечник” або “підвищити імунітет” за допомогою пробіотиків, доказова база або обмежена, або занадто розмита, щоб давати настільки широкі рекомендації.

Пребіотики: що це?

Це не бактерії і не “живі культури”, а речовини, які стають їжею для певних корисних мікроорганізмів. Вони вибірково використовуються бактеріями і в підсумку приносять користь для здоров’я. У більшості випадків йдеться про деякі види харчових волокон і олігосахаридів, наприклад, інулін, фруктоолігосахариди (FOS), галактоолігосахариди (GOS), а також низку інших ферментованих волокон (2).

Пребіотики працюють значно м’якше і повільніше, ніж багато хто очікує від такої добавки для кишечника. Вони не дають миттєвого ефекту в стилі “зараз вип’ю і ШКТ вже завтра запрацює інакше”. Як працюють пребіотики на дистанції:

• допомагають змінювати середовище в просвіті кишечника;
• підтримують ріст деяких корисних бактерій;
• посилюють утворення коротколанцюгових жирних кислот.

Для окремих пребіотиків показанням є результат на частоту випорожнень, склад мікробіоти і деякі параметри кишкового комфорту, але й тут немає універсального рішення. В одних людей той самий інулін працює чудово, в інших викликає дискомфорт у шлунково-кишковому тракті (3).

Багато хто сприймає пробіотики і пребіотики як речовини, що заселяють кишечник корисними мікроорганізмами. Можна навести порівняння з клумбою, яку ви просто засаджуєте красивими квітами, доглядаєте за ними і вони радують вас цілий рік 24/7. Але на практиці це так не працює. Річ у тому, що більшість пробіотиків не стає постійною частиною кишкової мікробіоти. Їх дія, як правило, тимчасова. У свою чергу пребіотики не постачають у кишечник нові мікроорганізми, а підтримують ріст і активність тих бактерій, які вже там присутні (4). У 95% випадків просте споживання пробіотиків або пребіотиків у вигляді БАДів не має жодного сенсу, якщо немає розуміння, що саме і для яких цілей ви приймаєте. Профілактика діареї на фоні антибіотиків, схильність до закрепів, здуття, симптоми СПК (синдром подразненого кишківника), раціон з низьким вмістом клітковини чи спроба просто підтримати нормальну роботу ШКТ? Спроба нормалізувати роботу кишківника першими-ліпшими капсулами з пребіотиками або йогуртом із пробіотиками дасть ефект, схожий на лотерею – може допомогти, а може й ні.

Які пробіотики кращі?

Жодних “найкращих” пробіотиків не існує. На даний момент є лише ті, що мають доведену користь при конкретних станах, і пробіотики, які перебувають на стадії активного вивчення. Кілька простих прикладів:

1. Для профілактики антибіотик-асоційованої діареї застосовуються окремі штами і препарати, а не просто будь-які пробіотики. У глобальних рекомендаціях Всесвітньої гастроентерологічної організації серед варіантів із доказовою базою для цього завдання згадуються, зокрема, Lacticaseibacillus rhamnosus GG (LGG) і Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (5).
2. При синдромі подразненого кишківника (СПК) робити ставку на пробіотики практично безглуздо. Безумовно, у комплексному лікуванні нерідко беруть участь пробіотики як допоміжний елемент, але нас цікавлять факти, а вони говорять наступне. Британські медичні рекомендації допускають пробний курс до 12 тижнів із відміною, якщо ефекту немає. А ось Американська колегія гастроентерологів (ACG) зазначає, що деякі комбінації пробіотиків або окремі штами можуть допомагати при глобальних симптомах СПК, болю і здутті, але якість доказів у більшості аналізів залишилася низькою або дуже низькою. Як підсумок, ACG запропонувала не рекомендувати пробіотики для лікування глобальних симптомів СРК через дуже низьку якість доказів (6).

Хороший пробіотик – це не обов’язково найдорожчий, найбагатокомпонентний або той, у якого на упаковці намальований щасливий усміхнений кишечник. Тут важливий штам, який підходить під задачу, і чітка клінічна логіка призначення. А якщо ми говоримо про препарати з категорії “комплекс корисних бактерій”, то при нормальному стані здоров’я гірше від них не буде. Але й розраховувати на суперефект від прийому теж не варто.

Пробіотики для кишечника і пробіотики після антибіотиків: чи є різниця?

Так, різниця є і досить суттєва. Сама по собі формулювання “пробіотики для кишечника” занадто розмита і більше належить до маркетингу. Вона може означати що завгодно: підтримку травлення, допомогу при здутті, профілактику діареї, застосування при СПК тощо.

А ось пробіотики після антибіотиків – це вже більш конкретна історія. Їх розглядають у контексті профілактики антибіотик-асоційованої діареї (зменшення ризику приблизно наполовину) і, в окремих випадках, зниження ризику Clostridioides difficile-асоційованої діареї. Однак Американська колегія гастроентерологів виступає проти рутинного призначення пробіотиків для первинної або вторинної профілактики інфекції, викликаної Clostridium difficile у пацієнтів на антибіотиках (7). З цього випливає досить простий висновок. Після антибіотиків пробіотик може бути виправданим, якщо мета саме профілактика діареї і використовується штам, який на 100% підходить для цього завдання. Але вважати будь-який пробіотик обов’язковим елементом “відновлення мікрофлори” після кожного курсу антибіотика – це перебільшення. Іноді значно важливіше не капсула з корисними бактеріями, а банально достатня кількість харчових волокон і загалом нормальний, збалансований раціон.

Чому ж тоді лікарі в більшості випадків призначають антибіотики разом із пробіотиками? Тому що медичні гайдлайни і реальне лікування безпосередньо в кабінеті – це не одне й те саме. Існують лікарські звички і особисті переконання, є очікування пацієнта “мені ж треба щось для мікрофлори”, а також банальне бажання спробувати все ж знизити ризик діареї. Багато чого залежить від індивідуальної ситуації, але жорстке правило приймати антибіотики з пробіотиками – це міф.

Які пребіотики кращі?

З пребіотиками історія схожа. Усе впирається в питання вивченості і доказової бази. Найбільш дослідженими вважаються інулін і інуліноподібні фруктани, FOS (фруктоолігосахариди), GOS (галактоолігосахариди), а також деякі інші ферментовані волокна. Однак, як уже згадувалося, з пребіотиками все не так просто. Той самий інулін і фруктоолігосахариди дійсно належать до найбільш відомих і корисних пребіотиків. Але у чутливих людей, особливо при схильності до здуття, вони можуть посилювати газоутворення і дискомфорт.

Таке пребіотичне харчове волокно, як PHGG (частково гідролізована гуарова камідь) та деякі інші волокна, нерідко переносяться м’якше, тому при скаргах на здуття і реактивний кишечник вони будуть значно практичнішими (8). Для людини без виражених скарг найкращий пребіотик знаходиться не в порошках і капсулах, а в їжі. Овочі, фрукти, бобові, цільнозернові продукти, горіхи та інші джерела харчових волокон створюють більш стійку базу для мікробіоти, ніж епізодичні спроби покращити роботу ШКТ біодобавками (9).

Пребіотики і пробіотики: як обрати і на що звертати увагу

Перше, з чого варто почати – це мета прийому. Якщо завдання пов’язане з антибіотиками, шукають не “просто пробіотик”, а конкретний штам із даними саме для антибіотик-асоційованої діареї. Якщо проблема – закрепи і раціон, бідний на клітковину, логічніше спочатку оцінити споживання волокон із їжі і лише потім думати про пребіотики. Якщо скарги схожі на СПК, вибір має бути особливо обережним, адже частина засобів може допомогти, а частина – посилити здуття.

Другий важливий момент – це безпека прийому. У здорових людей пробіотики зазвичай переносяться нормально. Однак у тяжкохворих або пацієнтів з ослабленою чи неправильно функціонуючою імунною системою, у недоношених дітей і в низці інших ситуацій ризики вищі. Насправді, якщо ми говоримо не про профілактичний прийом легкого йогурту в капсулах для “підтримки мікрофлори про всяк випадок”, то до питання потрібно підходити серйозно. Купувати пробіотики за описом у картці товару, рекомендаціями продавця з аптеки або порадою родичів чи сусідів не варто. При занепокоєннях щодо ШКТ слід звернутися до лікаря, і якщо в протокол лікування входитиме пробіотик, його призначить спеціаліст.

Пребіотики в цьому плані, як правило, безпечніші, але їх головний мінус – можливе посилення здуття, бурчання і дискомфорту.

Мікрофлора кишківника: як відновити її за допомогою пребіотиків і пробіотиків

Слід одразу уточнити, що термін “мікрофлора кишківника” досить популярний, але з наукової точки зору йдеться все ж про мікробіоту кишечника. І її “відновлення” – це процес, заснований не на банальному прийомі капсул із корисними мікроорганізмами, а на створенні умов, за яких кишкова спільнота повертається до стабільного стану. Після інфекцій, антибіотиків, різких обмежувальних дієт і хронічно бідного на харчові волокна харчування, корисніше думати не лише про біодобавки, а й про спосіб життя. Різноманітний раціон, достатня кількість клітковини, нормальний режим харчування і лише за потреби – точково підібраний пробіотик або пребіотик (10).

Можна просто дотримуватися простих правил:

• пробіотики – коли є конкретна мета прийому або діагноз;
• пребіотики – якщо раціон бідний на клітковину. При схильності до закрепів і рідкого випорожнення частіше починають із харчових волокон і м’яко підвищують їх кількість. При чутливому кишечнику і здутті слід починати з малих доз, оцінюючи переносимість, адже навіть найкорисніший пребіотик може влаштувати в кишечнику бурю (11).

Важливо: Для здорової дорослої людини без серйозних захворювань пробіотики і пребіотики не належать до категорії засобів, які можна використовувати лише після призначення лікаря. Однак капсули, порошки і БАДи з пробіотиками або концентрованими пребіотиками все ж краще починати приймати після консультації зі спеціалістом.

У яких продуктах найбільше пробіотиків і пребіотиків

Коли з’являється зацікавленість у підтримці кишечника, рука зазвичай тягнеться або до баночки з капсулами, або до йогурту з біфідобактеріями. До речі, кілька слів про корисні йогурти. Сказати, що це просто маркетинг, було б занадто грубо, але й стверджувати, що це рівноцінно хорошому пробіотику в капсулі, теж не можна. Йогурт може містити живі й активні культури – це не вигадка. Але проблема в іншому: наявність “біфідо” на упаковці ще не означає, що продукт містить конкретний корисний штам у достатній дозі і що він дасть той самий клінічний ефект, який показаний для певного пробіотичного препарату (12). Тому біфідойогурт є їжею з потенційно корисними живими культурами, а не “лікувальний пробіотик” у строгому сенсі. Він може бути корисною частиною раціону, особливо якщо в ньому дійсно є живі, активні культури і немає великої кількості доданого цукру. А ось чекати від нього ефекту рівня “відновить мікробіоту після антибіотика” – вже перебільшення.

Повертаємося до продуктів. Пробіотики найчастіше шукають серед ферментованих продуктів, а пребіотики – серед їжі, багатої на певні харчові волокна (клітковину) і олігосахариди. І тут є важлива деталь. Не кожен ферментований продукт автоматично є повноцінним джерелом пробіотиків і не кожна клітковина – пребіотиком у строгому науковому сенсі.

У яких продуктах багато пробіотиків

Якщо говорити про продукти, у яких зазвичай найбільше потенційних пробіотиків, це:

• йогурт із живими і активними культурами;
• кефір;
• деякі види ферментованих овочів;
• кімчі;
• квашена капуста;
• місо, темпе, натто;
• комбуча.

Варто враховувати, що наявність ферментації зовсім не гарантує, що в продукті збереглися живі мікроорганізми в достатній кількості. Якщо продукт після ферментації пастеризували або сильно нагрівали, кількість живих культур може різко зменшитися або вони взагалі зникнуть.

Із повсякденних варіантів найпрактичнішими джерелами пробіотичних мікроорганізмів залишаються йогурти з живими і активними культурами, а також кефір. Ферментовані продукти на кшталт кімчі, місо, темпе і квашеної капусти теж можуть робити свій внесок. Але їх склад, кількість мікроорганізмів і навіть процент виживання у ШКТ сильно відрізняються від продукту до продукту. Простіше кажучи, ферментована їжа – це корисно, однак не завжди дає виражений пробіотичний ефект.

У яких продуктах багато пребіотиків

Їх найбільше у звичайній їжі рослинного походження. Найбільш відомі харчові джерела пребіотичних сполук:

• цикорій;
• топінамбур;
• цибуля, часник, цибуля-порей, спаржа;
• банани;
• пшениця, овес, бобові та деякі інші продукти, що містять інулін, фруктоолігосахариди та споріднені ферментовані волокна.

Саме ці речовини вибірково використовуються кишковою мікробіотою і допомагають підтримувати ріст певних корисних бактерій.

Чи обов’язково потрібно щодня споживати багато пробіотиків і пребіотиків? Бажання налагодити ідеальну роботу кишечника – цілком зрозуміле. Факт у тому, що далеко не всім потрібно шукати “максимум” пробіотиків або пребіотиків будь-якою ціною. Великі порції ферментованих продуктів не завжди добре переносяться ШКТ, а різке збільшення кількості клітковини нерідко призводить до здуття, бурчання і дуже активного нагадування кишечника про своє існування. Тому навіть корисні продукти краще вводити поступово, особливо якщо ШКТ чутливий. І так, це той рідкісний випадок, коли принцип “чим більше, тим краще” працює не на користь (13). Якщо ШКТ вас не турбує, значить із ним усе гаразд і жодна додаткова профілактика не потрібна.

У підсумку пробіотики та пребіотики не можна віднести ні до категорії універсально необхідних речовин, ні до категорії продуктів із виключно маркетинговою цінністю. Їх роль визначається клінічним контекстом, особливостями харчування і станом кишечника. І хоча основу підтримки шлунково-кишкового тракту завжди становить раціон, у окремих випадках біодобавки з пробіотиками та пребіотиками дійсно можуть бути дуже корисним доповненням.

Література

1. National institutes of health, “Probiotics” – https://ods.od.nih.gov/factsheets/Probiotics-HealthProfessional/
2. Expert consensus document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus statement on the definition and scope of prebiotics, 2017 – https://www.nature.com/articles/nrgastro.2017.75
3. The Prebiotic Potential of Inulin-Type Fructans: A Systematic Review, 2021 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8970830/
4. National center for complementary and integrative health, “Probiotics: Usefulness and Safety” – https://www.nccih.nih.gov/health/probiotics-usefulness-and-safety
5. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, “Probiotics and prebiotics” – https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/probiotics-and-prebiotics-english-2023.pdf
6. Efficacy of Probiotics in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis, 2023 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37541528/
7. International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics, “The American College of Gastroenterology recommends against use of probiotics for primary or secondary prevention of C. difficile”, 2021 – https://isappscience.org/the-american-college-of-gastroenterology-recommends-against-use-of-probiotics-for-primary-or-secondary-prevention-of-c-difficile/
8. Fiber and Prebiotics: Mechanisms and Health Benefits, 2013 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3705355/
9. Overview on Dietary Reference Values for the EU population as derived by the EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA), 2017 – https://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/assets/DRV_Summary_tables_jan_17.pdf
10. AGA Technical Review on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders, 2021 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8018518/
11. Prebiotic Galacto-Oligosaccharides Impact Stool Frequency and Fecal Microbiota in Self-Reported Constipated Adults: A Randomized Clinical Trial, 2022 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35057489/
12. U.S. Food and Drug Administration, “FDA Amends Standard of Identity for Yogurt” – https://www.fda.gov/food/hfp-constituent-updates/fda-amends-standard-identity-yogurt
13. Harvard T.H. Chan School of Public Health, “Probiotics for Gut Health” – https://nutritionsource.hsph.harvard.edu/probiotics/