Пробиотики и пребиотики

Пробиотики и пребиотики – термины, которые многие слышат в рекламных роликах и видят на упаковках различных продуктов практически ежедневно. Однако далеко не все понимают, о чём собственно речь. Единственная мысль, возникающая в голове – это для здоровья кишечника, ведь ему постоянно чего-то не хватает: то “полезных бактерий”, то “питания для микрофлоры”, то срочного восстановления после антибиотиков. Но за всей этой активной заботой о ЖКТ теряется главное – понимание, что из себя представляют пробиотики и пребиотики, в каких случаях один вариант уместнее другого, а также действительно ли кишечнику они критически необходимы.

Пробиотики и пребиотики: разница и воздействие на организм

Одни советуют срочно пить пробиотики после любого антибиотика, другие призывают больше потреблять клетчатки, третьи вообще сводят всё к йогурту с бифидобактериями. Пробиотики и пребиотики действительно связаны с микробиотой кишечника, но работают они не одинаково, не взаимозаменяемы и уж точно не употребляются по принципу “что-нибудь полезное для микрофлоры”.

Пробиотики: что это?

Пробиотики – это живые микроорганизмы с доказанной пользой при приёме в достаточном количестве. В большинстве случаев речь идёт о бактериях из групп Lactobacillus/Lactobacillaceae и Bifidobacterium, но пробиотиком может быть и дрожжевой штамм, например Saccharomyces boulardii. Ключевой момент, который стоит понимать, – значение имеет не только род или вид микроорганизма, но и конкретный штамм. К примеру, если доказано, что определённый штамм рода бактерий Lactobacillus помогает при той или иной проблеме, это вовсе не означает, что другие штаммы данного рода бактерий дадут тот же результат. Говоря о выборе пробиотика с медицинской точки зрения, схема следующая: штаммы, дозировка, цель применения, а не просто что-то с надписью “бифидо” (1).

Воздействие пробиотиков тоже не универсально. Да, они могут:

• помогать поддерживать или частично восстанавливать микробное равновесие после его нарушения;
• влиять на иммунный ответ;
• конкурировать с нежелательными микроорганизмами;
• снижать риск некоторых состояний.

Но всё это очень зависит от клинической ситуации. Например, они могут быть эффективны при лечении младенческих колик, профилактике диареи, вызванной антибиотиками, поддержании ремиссии при язвенном колите – это имеет научно доказанную базу. А вот касаемо многих популярных обещаний вроде “полностью восстановить микрофлору”, “почистить кишечник” или “повысить иммунитет” с помощью пробиотиков, доказательная база либо ограничена, либо слишком неоднородна, чтобы давать настолько широкие рекомендации.

Пребиотики: что это?

Это не бактерии и не “живые культуры”, а вещества, которые становятся пищей для определённых полезных микроорганизмов. Они избирательно используются бактериями и в итоге приносят пользу для здоровья. В большинстве случаев речь идёт о некоторых видах пищевых волокон и олигосахаридов, например, инулине, фруктоолигосахаридах (FOS), галактоолигосахаридах (GOS), а также ряде других ферментируемых волокон (2).

Пребиотики работают гораздо мягче и медленнее, чем многие ждут от такой добавки для кишечника. Они не дают молниеносный эффект в стиле “сейчас выпью и ЖКТ уже завтра заработает по-другому”. Как работают пробиотики на дистанции:

• помогают менять среду в просвете кишечника;
• поддерживают рост некоторых полезных бактерий;
• усиливают образование короткоцепочечных жирных кислот.

Для отдельных пребиотиков показаны эффекты на частоту стула, состав микробиоты и некоторые параметры кишечного комфорта, но и здесь нет универсального решения. У одних людей тот же инулин работает отлично, у других вызывает дискомфорт в желудочно-кишечном тракте (3).

Многие воспринимают пробиотики и пребиотики как вещества, заселяющие кишечник полезными микроорганизмами. Можно привести сравнение с клумбой, которую вы просто засаживаете красимыми цветами, ухаживаете за ними и они радуют вас круглый год 24/7. Но на практике это так не работает. Дело в том, что большинство пробиотиков не становится постоянной частью кишечной микробиоты. Их действие, как правило, временное. В свою очередь пребиотики не поставляют в кишечник новые микроорганизмы, а поддерживают рост и активность тех бактерий, которые уже там присутствуют (4). В 95% случаев просто потребление пробеотиков или пребиотиков в виде БАДов не имеет никакого смысла, если нет понимания, что конкретно и для каких целей вы принимаете. Профилактика диареи на фоне антибиотиков, склонность к запорам, вздутие, симптомы СРК (синдром раздраженного кишечника), бедный по клетчатке рацион или попытка просто поддержать нормальную работу ЖКТ? Попытка нормализовать работу кишечника первыми попавшимися капсулами с пребиотиками или йогуртом с пробиотиками даст эффект похожий на лотерею – может помочь, а может и нет.

Какие пробиотики лучше?

Никаких “лучших” пробиотиков не существует. На данный момент есть просто те, у которых имеется доказанная польза при конкретных состояниях и пробиотики, находящиеся в стадии широкого изучения. Пара простых примеров:

1. Для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи применяются отдельные штаммы и препараты, а не просто пробиотики как таковые. В глобальных рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации среди вариантов с доказательной базой для такой задачи упоминаются, в частности, Lacticaseibacillus rhamnosus GG (LGG) и Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (5).
2. При синдроме раздражённого кишечника (СРК) делать упор на пробиотики практически бессмысленно. Безусловно, в комплексном лечении нередко участвуют пробиотики как вспомогательный элемент, но интересны факты, а они говорят о следующем. Британские медицинские рекомендации допускают пробный курс до 12 недель с отменой, если эффекта нет. А вот Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) говорит, что некоторые комбинации пробиотиков или отдельные штаммы могут помогать при глобальных симптомах СРК, боли и вздутии, но качество доказательств в большинстве анализов осталось низким или очень низким. Как итог ACG предложила не рекомендовать пробиотики для лечения глобальных симптомов СРК из-за очень низкого качества доказательств (6).

Хороший пробиотик – это не обязательно самый дорогой, самый многокомпонентный или тот, у которого на упаковке нарисован счастливый улыбающийся кишечник. Здесь важен подходящий под задачу штамм и точная клиническая логика назначения. А если мы говорим о препаратах из категории “комплекс полезных бактерий”, то при нормальном состоянии здоровья хуже от них не будет. Но и рассчитывать на супер эффект от приёма тоже не стоит.

Пробиотики для кишечника и пробиотики после антибиотиков: есть ли разница?

Да, разница есть и довольно существенная. Сама по себе формулировка “пробиотики для кишечника” слишком размытая и больше относится к маркетингу. Она может означать всё что угодно: поддержку пищеварения, помощь при вздутии, профилактику диареи, применение при СРК и т.д.

А вот пробиотики после антибиотиков – это уже более конкретная история. Их рассматривают в контексте профилактики антибиотик-ассоциированной диареи (уменьшение риска примерно наполовину) и, в отдельных случаях, снижения риска Clostridioides difficile-ассоциированной диареи. Однако Американская коллегия гастроэнтерологов выступает против рутинного назначения пробиотиков для первичной или вторичной профилактики инфекции, вызванной Clostridium difficile у пациентов на антибиотиках (7). Из этого следует довольно простой вывод. После антибиотиков пробиотик может быть оправдан, если цель именно профилактика диареи и употребляется штамм, который на 100% подходит для конкретно этой задачи. Но считать любой пробиотик обязательным элементом “восстановления микрофлоры” после каждого курса антибиотика – это перебор. Иногда куда важнее не капсула с полезными бактериями, а банально достаточное количество пищевых волокон и в целом нормальный, сбалансированный рацион.

Почему же тогда врачи в большинстве случаев назначают антибиотики вместе с пробиотиками? Потому что медицинские гайдлайны и реальное лечение непосредственно в кабинете – это не одно и то же. Существуют врачебные привычки и личные убеждения, есть ожидание пациента “мне же надо что-то для микрофлоры”, а также банальное желание попытаться всё же снизить риск диареи. Всё во многом зависит от индивидуальной ситуации, но железное правило принимать антибиотики с пробиотиками – это миф.

Какие пребиотики лучше?

С пребиотиками история схожая. Всё упирается в вопрос изученности и доказательной базы. Наиболее изученными считаются инулин и инулин-подобные фруктаны, FOS (фруктоолигосахариды), GOS (галактоолигосахариды), а также некоторые другие ферментируемые волокна. Однако, как уже упоминалось, с пребиотиками всё не так просто. Тот же инулин и фруктоолигосахариды действительно относятся к наиболее известным и крайне полезным пребиотикам. Но у чувствительных людей, особенно при склонности к вздутию, они могут усиливать газообразование и дискомфорт.

Такое пребиотическое пищевое волокно, как PHGG (частично гидролизованная гуаровая камедь) и некоторые другие волокна, нередко переносятся мягче, поэтому при жалобах на вздутие и реактивный кишечник они будут гораздо практичнее (8). Для человека без выраженных жалоб лучший пребиотик находится не в порошках и капсулах, а в еде. Овощи, фрукты, бобовые, цельнозерновые продукты, орехи и другие источники пищевых волокон создают более устойчивую базу для микробиоты, чем эпизодические попытки улучшить работу ЖКТ биодобавкой (9).

Пребиотики и пробиотики: как выбрать и на что обращать внимание

Первое, с чего стоит начать – это цель приёма. Если задача связана с антибиотиками, ищут не “просто пробиотик”, а конкретный штамм с данными именно для антибиотик-ассоциированной диареи. Если проблема – запоры и бедный клетчаткой рацион, логичнее сначала оценить потребление волокон из пищи и только потом думать о пребиотиках. Если жалобы похожи на СРК, выбор должен быть особенно осторожным, ведь часть средств может помочь, а часть – усилить вздутие.

Второй важный момент – это безопасность приёма. У здоровых людей пробиотики обычно переносятся нормально. Однако у тяжело больных или пациентов с ослабленной или неправильно функционирующей иммунной системой, у недоношенных детей и в ряде других ситуаций риски выше. На самом деле, если мы говорим не о профилактическом приёме лёгкого йогурта в капсулах для “поддержания микрофлоры на всякий случай”, то к вопросу нужно подходить серьёзно. Покупать пробиотики по описанию в карточке товара, рекомендациям продавца из аптеки или совету родственников, соседей не нужно. При беспокойствах в ЖКТ следует обратиться к врачу и если в протокол лечения будет входить пробиотик, то вам его назначит специалист.

Пребиотики в этом плане, как правило, безопаснее, но их главный минус – возможное усиление вздутия, урчания и дискомфорта.

Микрофлора кишечника: как восстановить её с помощью пребиотиков и пробиотиков

Следует сразу уточнить, что термин “микрофлора кишечника” весьма популярен, но с научной точки зрения речь идёт всё же о микробиоте кишечника. И вот её “восстановление” – это процесс основанный не на банальном приёме капсул с полезными микроорганизмами, а на создании условий, в которых кишечное сообщество возвращается к устойчивому состоянию. После инфекций, антибиотиков, резких ограничительных диет и хронически бедного по пищевым волокнам питания, полезнее думать не только о биодобавках, но и об образе жизни. Разнообразный рацион, достаточное количество клетчатки, нормальный режим питания и лишь при необходимости – точечно подобранный пробиотик или пребиотик (10).

Можно просто учитывать простые правила:

• пробиотики – когда есть конкретная цель приёма или диагноз;
• пребиотики – если рацион беден на клетчатку. При склонности к запорам и редкому стулу чаще начинают с пищевых волокон и мягко повышают их количество. При чувствительном кишечнике и вздутии следует начинать с малых доз, оценивая переносимость, потому что даже самый полезный пребиотик может устроить в кишечнике бурю (11).

Важно: Для здорового взрослого человека без серьёзных заболеваний пробиотики и пребиотики не относятся к категории средств, которые можно использовать только после назначения врача. Однако капсулы, порошки и БАДы с пробиотиками или концентрированными пребиотиками всё же лучше начинать принимать после консультации со специалистом.

В каких продуктах больше всего пробиотиков и пребиотиков

Когда появляется заинтересованность в поддержке кишечника, рука обычно тянется либо к баночке с капсулами, либо к йогурту с бифидобактериями. Кстати, пару слов о полезных йогуртах. Сказать, что это просто маркетинг, было бы слишком грубо, но и утверждать, что это равноценно хорошему пробиотику в капсуле тоже нельзя. Йогурт может содержать живые и активные культуры – это не выдумка. Но проблема в другом: наличие “бифидо” на упаковке ещё не означает, что продукт содержит конкретный полезный штамм в достаточной дозе и что он даст тот же клинический эффект, который показан для определённого пробиотического препарата (12). Поэтому бифидойогурт является едой с потенциально полезными живыми культурами, а не “лечебный пробиотик” в строгом смысле. Он может быть полезной частью рациона, особенно если в нём действительно есть живые, активные культуры и нет большого количества добавленного сахара. А вот ждать от него эффекта уровня “восстановит микробиоту после антибиотика” – уже перебор.

Возвращаемся к продуктам. Пробиотики чаще всего ищут среди ферментированных продуктов, а пребиотики – среди еды, насыщенной определёнными пищевыми волокнами (клетчаткой) и олигосахаридами. И тут есть важная деталь. Не каждый ферментированный продукт автоматически является полноценным источником пробиотиков и не каждая клетчатка – пребиотиком в строгом научном смысле.

В каких продуктах много пробиотиков

Если говорить о продуктах, в которых обычно больше всего потенциальных пробиотиков, это:

• йогурт с живыми и активными культурами;
• кефир;
• некоторые виды ферментированных овощей;
• кимчи;
• квашеная капуста;
• мисо, темпе, натто;
• комбуча.

Стоит учитывать, что наличие ферментации вовсе не гарантирует, что в продукте сохранились живые микроорганизмы в достаточном количестве. Если продукт после ферментации пастеризовали или сильно нагревали, количество живых культур может резко уменьшиться или они вообще исчезнут.

Из повседневных вариантов самыми практичными источниками пробиотических микроорганизмов остаются йогурты с живыми и активными культурами, а также кефир. Ферментированные продукты вроде кимчи, мисо, темпе и квашеной капусты тоже могут вносить свой вклад. Но их состав, количество микроорганизмов и даже выживаемость этих микробов в ЖКТ сильно различаются от продукта к продукту. Проще говоря, ферментированная еда – это полезно, однако не всегда ярко выраженный пробиотический эффект.

В каких продуктах много пребиотиков

Их больше всего в обычной еде растительного происхождения. Наиболее известные пищевые источники пребиотических соединений:

• цикорий;
• топинамбур;
• лук, чеснок, лук-порей, спаржа;
• бананы;
• пшеница, овёс, бобовые и некоторые другие продукты, содержащие инулин, фруктоолигосахариды и родственные ферментируемые волокна.

Именно эти вещества избирательно используются кишечной микробиотой и помогают поддерживать рост определённых полезных бактерий.

Обязательно ли нужно ежедневно потреблять много пробиотиков и пребиотиков? Желание организовать идеальную работу кишечника – вполне понятное явление. Факт в том, что далеко не всем нужно искать “максимум” пробиотиков или пребиотиков любой ценой. Большие порции ферментированных продуктов не всегда хорошо переносятся ЖКТ, а резкое увеличение количества клетчатки нередко приводит к вздутию, урчанию и очень активному напоминанию кишечника о своём существовании. Поэтому даже полезные продукты лучше вводить постепенно, особенно если ЖКТ чувствительный. И да, это тот редкий случай, когда принцип “чем больше, тем лучше” работает не во благо (13). Если ЖКТ вас не беспокоит, значит у него всё в порядке и никакая дополнительная профилактика не нужна.

В конечном счёте пробиотики и пребиотики нельзя отнести ни к категории универсально необходимых веществ, ни к категории продуктов с исключительно маркетинговой ценностью. Их роль определяется клиническим контекстом, особенностями питания и состоянием кишечника. И хотя основу поддержки желудочно-кишечного тракта всегда составляет рацион, в отдельных случаях биодобавки с пробиотиками и пребиотиками действительно могут быть крайне полезным дополнением.

Литература

1. National institutes of health, “Probiotics” – https://ods.od.nih.gov/factsheets/Probiotics-HealthProfessional/
2. Expert consensus document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus statement on the definition and scope of prebiotics, 2017 – https://www.nature.com/articles/nrgastro.2017.75
3. The Prebiotic Potential of Inulin-Type Fructans: A Systematic Review, 2021 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8970830/
4. National center for complementary and integrative health, “Probiotics: Usefulness and Safety” – https://www.nccih.nih.gov/health/probiotics-usefulness-and-safety
5. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, “Probiotics and prebiotics” – https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/probiotics-and-prebiotics-english-2023.pdf
6. Efficacy of Probiotics in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis, 2023 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37541528/
7. International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics, “The American College of Gastroenterology recommends against use of probiotics for primary or secondary prevention of C. difficile”, 2021 – https://isappscience.org/the-american-college-of-gastroenterology-recommends-against-use-of-probiotics-for-primary-or-secondary-prevention-of-c-difficile/
8. Fiber and Prebiotics: Mechanisms and Health Benefits, 2013 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3705355/
9. Overview on Dietary Reference Values for the EU population as derived by the EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA), 2017 – https://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/assets/DRV_Summary_tables_jan_17.pdf
10. AGA Technical Review on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders, 2021 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8018518/
11. Prebiotic Galacto-Oligosaccharides Impact Stool Frequency and Fecal Microbiota in Self-Reported Constipated Adults: A Randomized Clinical Trial, 2022 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35057489/
12. U.S. Food and Drug Administration, “FDA Amends Standard of Identity for Yogurt” – https://www.fda.gov/food/hfp-constituent-updates/fda-amends-standard-identity-yogurt
13. Harvard T.H. Chan School of Public Health, “Probiotics for Gut Health” – https://nutritionsource.hsph.harvard.edu/probiotics/